| Ihr Name | |
| Straße | |
| PLZ / Ort | |
| Ihre Telefonnummer | |
| Ihre E-Mail-Adresse | |
| Ihr Versicherungswunsch (kurz skizziert) |
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| Ihr Geburtsdatum |
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| Ihr Beruf (ggfs. Arbeitgeber) |
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| Name Ihres (Ehe-)Partners |
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| Geburtsdatum Ihres (Ehe-)Partners |
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| Beruf Ihres (Ehe-)Partners |
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| Haftpflichtversicherung |
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| Privathaftpflichtversicherung |
Ja
Nein |
| Hundehalterhaftpflicht, Anzahl Hunde |
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| Pferdehalterhaftpflicht, Anzahl Pferde |
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| Haushaftpflicht für Mehrfamilienhaus, Jahresbruttomiete |
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| Hausratversicherung |
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| Wohnfläche in qm |
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| Versicherungssumme (Neuwert) |
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| Einschluß Fahrraddiebstahl |
Ja
Nein |
| Wert der Fahrräder (Neuwert) |
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| Anteil der Wertsachen über 20% der Versicherungssumme |
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| Einschluß Glasversicherung |
Ja
Nein |
| Wohngebäudeversicherung |
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| Gebäudeneubauwert |
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| oder Wert 1914 |
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| Baujahr |
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| Gebäudeart (z.B. Mehrfamilienhaus mit Garage) |
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| Bauartklasse 1 Dachung hart / Aussenwände massiv |
Ja
Nein |
| Fußbodenheizung |
Ja
Nein |
| Versicherungsschutz gewünscht für Feuer |
Ja
Nein |
| Versicherungsschutz gewünscht für Leitungswasser |
Ja
Nein |
| Versicherungsschutz gewünscht für Sturm/Hagel |
Ja
Nein |
| Versicherungsschutz gewünscht für Elementar |
Ja
Nein |
| Rechtsschutzversicherung |
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| Familienrechtsschutz gewünscht? |
Ja
Nein |
| Mitversicherung Verkehrs-RS, Anzahl der Pkw und Motorräder |
Ja
Nein |
| Mitversicherung der selbstgenutzten Wohnung/Einfamilienhaus |
Ja
Nein |
| Mitversicherung von vermieteten Wohnungen (Anschrift und Jahresbruttomiete bitte angeben) |
|
| Wird eine selbständige Tätigkeit (auch des Ehepartners) ausgeübt |
Ja
Nein |
| Unfallversicherung |
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| Wünschen Sie ein Angebot, angepasst an Ihr Einkommen? Wenn ja geben Sie bitte das Einkommen von Ihnen und Ihres (Ehe-)partners an. |
|
| Wenn nein, geben Sie bitte die gewünschten Versicherungssummen an. |
|
| Soll das Angebot für die gesamte Familie gelten? |
|
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